Embarazo Ectopico

El huevo fecundado se implanta en un lugar distinto que la cav uterina. Incluye gestaciones que tienen anomalias en el sitio de implantacion.
Ej : emb angular, emb cervical, implantacion en cuerno utero rudimentario. Al implantarse en la trompa encuentra un endosalpix delgado no como la decidua gruesa (normal% llega hasta la capa funcional).
Frec : 1%, actual% es de 2%. Causa 10-15% de la muertes maternas. A ido en aum por los PIP 2º a ETS (chlamidia tracomatis, gonococo, flora mixta) FR : Qx tubarias, fertilizacion asistida, ligadura de trompas recanalizada, ETS, aborto septico y PIP, metodos anticonceptivos, DIU (mujer con DIU emb es ectopico hasta que se demuestre lo contrario), transmigracio ovular y rejurgitacin del ovulo. Anatomia Patologica : lo pategnomonimo son las vellosidades coriales en oviducto.
Clasificacion:
primitivos : tubarios, ovaricos, abdominales.
secundarios : durante el desarrollo cambia de ubicacion Tubario : 98-99% de los ectopicos.
Se pueden clasificar en lugar de implantacion.

• Ampulares (mas frec, puede trasf en 2º), itsmo (2º en frec, puede romper la trompa), infundibular (infrec), intersticial o intramural (raro y se complica con estallido de cuero), Heterotopico (gemelar que 1 es intrauterino y el otro es ectopico).

• Interticial : 2-4% Sx mas tardios y la ruptura es con embarazo mas avanzados, asoc a hmgia masiva. Eco ve emb en utero bicorne o miomatoso. Laparoscopia es de gran utilidad.

Qx : reseccion del cuerno del utero o histerectomia. Riesgo de ruptura uterina en emb post. Ovarico : 0.5-1% de los ectopicos. Por lo que la maduracion del ovulo podria completarse en el ovario. Tipos primarios :con cuerpo luteo en el saco gestacional.
2º : aborto que se implanta en el ovario. Sospecha cuadro semejante a hemorragia del cuerpo luteo. Qx : reseccion en cuña del ovario. Abdominal : muy raro. General% son 2º (tubarios o de cuernos). Se complican precoz% sin embargo puede alcanzar el 2º-3º trimestre e incluso terminar con feto vivo. Implantacion de la placenta en peritoneo (dejar la placenta que involucione). Etiopatogenia del emb ectopico : es escepcional en otras especies animales.

1. Causas ovulares : hipermigracion ovular (el huevo llegaria a la trompa opuesta). 20-30% de los casos se encuentra el cuerpo luteo en el ovario contralateral. Aum por fetilizacion in vitro e induccion de la ovulacion.
2. Factores locales aum la receptivilidad tubaria: Receptores (no establecidos), focos endometricos ectopicos.
3. Factores que dificultan el transporte ovular : PIP cronicos (lo mas frec), correccion de la estirilidad de causa tubaria.
4. DIU : 6.6-21% de los emb en portadoras de DIU son ectopicos y de los emb ectopicos 10-36% usan DIU. DIU dism la anidacion uterina en 99.5% y tubaria en 95.5%
5. Esterilizacion : en mujeres esterilizadas 7-16% de los emb accidentales son ectopicos. La reversion Qx de la esterilizacion tienen alto riesgo de ectocitosis. Los ACO o esterilizacion no excluye ectopicos.

Cuadro clinico :
Dolor en 80-96% (complicacion) pelvico abd difuso o localizado de intensidad variable, omalgia por irritacion peritoneal.
Atraso mestrual solo en 15%. Expulsion de caduca simula dismenorrea expulsiva y puede confundirse con amenaza de aborto o aborto inevitable.

Metorragia: poco abundante, permanentes e intermitentes, de sangre espesa negrusca o achocolatada. Insuf del cuerpo luteo para mantener los cambios deciduales.

Ex Fisico : depende de intensidad y duracion de hemorragia abdominal. Tº aum leve%, taquicardia, quejumbrosa, palida, ligera distencion abd, palpacion abd doloroso y ligera resistencia musc, masa o sens anexial unilateral que ocupa fondo de saco lateral o Douglas, aum del tamaño del utero de 7-8sem en 25% de los casos.
Triada clasica : tumor, dolor, sangrado vaginal 15% de los casos.
Rotura Uterina : con inundacion peritoneal y hematocele cataclismico que se caracteriza por triada : dolor, Sx irritativos, Sx de hmgia interna. « Grito del Douglas »
Gestacion Ectopicas avanzadas : muy infrec, algunos casos evolucionan cerca de termino. Prod Sx de oclusion intestinal, hemorragia interna, peritonitis aguda. Ex fisico : partes fetales superficiales, sensibilidad, resto normal.

Diagn : clinica, seguimiento HCG, eco : diagn precoz dism la morbimortalidad materna y pretende preservar fertilidad. Diagn correcto inicial en 70-50%, 11-50% cuadro severo, anemia aguda, complicaciones graves.

• HGC: deteccion de la sub unidad B por RIA de suero 5miliU/ml. Sens cercana 100% / HCG completa: ac mononucleares en orina 25-50miliU/ml. Sens de 90-96%. La HCG cuantificada se duplica c/48h en emb normal (aum min de 66%). Si aum en forma insuficiente orienta a ectopico. Zona de discriminacion ecografica: eco transvaginal 1500-1800miliU/ml y transabd 5000miliU/ml (con estos niveles se deberia ver un saco gestacional). HCG puede estar bajo la zona de discriminacion ecografica (DD: aborto, emb inicial, ectopico) por lo que nec deteccion seriada (1 ex, dp 48h, dp 72h). Cuando el nivel basal es <2.000miliu/ml>

• Ecografia: diag de emb normotopico a las 5sem (saco gestacional a las 5-6sem, embrion 6-7sem, LCF 7-8sem y > 13000miliU/ml de HCG). 4 sem de atraso (6sem) + test pack (+) se deberia ver el emb. Diagn difinitivo de emb ectopico al ver saco gestacional con embrion con latidos fuera de la Cav uterina (<5%).>
• Legrado Uterino diagnostico: se hace legrado por error. Sens <50%,>
• Culdocentesis: 0.5ml sangre antigua que no coagula con Hto>15%. Positiva en 80-95%. Puncion via vaginal del Douglas (hemoperitoneo). Falsos (-) con tubario no roto. Falsos (+) otros hemoperitoneos. Contraindicado: utero en retroversion y tu de saco.
• Laparoscopia diagn y terapeutica. Contraindicacion en pac HD inestables. Imp en tubario no complicados. Manejo del estudio: sospecha y prueba de emb (+).
• Eco transvaginal: LCF hace el diagn / saco intrauterino, sin saco intrauterino o sin imágenes anexiales pedir HCB sub unidad B seriada.
• Sub unidad B: aum > 60% es normotopico y si no aum 60% realizar laparoscopia.
• Caida de sub unidad B: plantear emb no viable y relizar raspado endometrial o laparoscopia.
• Raspado endometrial: vellocidades (+) / vellocidades (-) mas signo de Arias Stella

Tratamiento:
Qx: comparando ambas Qx no hay diferencias significativas.

1. Conservador: (de la trompa) salpingostomia, salpingectomia parcial, exprimir la trompa. Especial% cuando ambas trompas estan alteradas y no hay roptura de trompa. Continuar seguimiento con HCG hasta negativisarse. Resultado: 60% fertilidad y en recurrente solo 8-15%.
2. Radical: salpingectomia especial% en hemorragia por ruptura emb persistente dp de Qx concervadora, trompa dañada que persiste post tto medico. No deseo de fertilidad (no se saca el ovario). Resultado emb futuro in utero es de 36% y ectopico contralateral es de 15%.
   
3. No Qx:

• Medico: solo en HCG que va dism. Droga metotrexato im 1mg/kg x 4dosis dia por medio (ac folico dism efecto 2º). Especial% en emb cornual y cervical, tubario no complicado en trompa unica. 90% de éxito en grupo seleccionado (Tu <4cm,>.
• Espectante: HCG <1000>

Pronostico: materno: evolucion natural con mortalidad materna elevada / fetal: muy excepcional viabilidad, 50% mal formados, prematuros, deficit neurologico, alto mortalidad neonatal Recurrencia y fertilidad furura: recurrencia de 10-20%. 50-60% tienen trompa contralateral dañada