5-10% de los nv. Responsable de mortalidad perinatal 75% y es la 1º causa de morbilidad neurologica 50% (paralisis cerebral) y sordera congenita (excluyendo las malf). Se define por nacimiento de <37sem,> Causas de Prematurez : parto prematuro 1/3, RPM 1/3, indicacion medica 1/3.
Consecuencias y Causas de muerte (especial% en menores de 30 sem o peso menor de 1500g): SDR, hemorragia intracraneana, enterocolitis necrotizante, ductus peristente, transt metabolicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbili), infecciones perinatales (sepsis neonatal, strepto B hemolitico), malf congenitas, asfixia perinatal, secuelas neurologicas (transt cognitivo, leucomalacia periventricular, paralisis cerebral) y pulm a largo plazo (displasia broncopulmonar) Mayores de 34 sem o peso mas de 2000g tienen patologia leves : depresion neonatal, taquicardia transitoria, alt de la termoregulacion, alt hidroELP, transt metabolicos.
Diagnostico: EG 22-37sem / CU 4 en 20min / modificaciones cervicales (50% borramientos y dilatacion > 1cm, progresivo) / mb integras.
FR :
Etiologia: Infeccion, isquemia (ej : SHE y hipercoagulabilidad) y incompetencia cervical. Otros : sobredistencion uterina, anormalidad en la compatibilidad antigenica.
Infecciones: Sistemicas : neumonia, tifoidea, PA, BA, vaginosis bacteriana, gonorrea cervical. Infeccion intranmiotica : Existe un 12% de los emb que tienen cultivo (+) en LA, de estas 38% tiene corioamnionitis clinica, esto prod mayor refractaridad a tocoliticos, y mayor RPM (la endotoxinas de las bacterias y las citoquinas del huesped aum los PG). Los germenes son de la flora vaginal habitual : micoplasma, ureoplasma, fusobacterium, bacterioide, gardnerella, otros. La infeccion intramniotica se asoc a displasia fibropulmonar y leucomalacia periventricular.
Isquemia: uteroplacentaria : el aum la resistencia de la art uterina en doppler prod aum del riesgo de parto prematuro en 5x. Responden menos a tocoliticos. Son el 30% de los trabajo de parto prematuros.
DD: CU sin cambios cervicales: invasion microbiana de cav amniotica, coito resiente, cocaina o stress materno
Consecuencias y Causas de muerte (especial% en menores de 30 sem o peso menor de 1500g): SDR, hemorragia intracraneana, enterocolitis necrotizante, ductus peristente, transt metabolicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbili), infecciones perinatales (sepsis neonatal, strepto B hemolitico), malf congenitas, asfixia perinatal, secuelas neurologicas (transt cognitivo, leucomalacia periventricular, paralisis cerebral) y pulm a largo plazo (displasia broncopulmonar) Mayores de 34 sem o peso mas de 2000g tienen patologia leves : depresion neonatal, taquicardia transitoria, alt de la termoregulacion, alt hidroELP, transt metabolicos.
Diagnostico: EG 22-37sem / CU 4 en 20min / modificaciones cervicales (50% borramientos y dilatacion > 1cm, progresivo) / mb integras.
FR :
- Maternos :pregestacionales : menor de 20 a, mayor de 40 a, soltera, peso y talla bajos / gestacionales : antec de parto prematuro, enf sistemica, falla control prenatal, habito (cigarro), infecciones genitales, drogas (cocaina), larga jornada laboral, metrorragia en 1 trimestre, NSE bajo, trauma.
- Fetales : anomalias congenitas, emb multiple, macrosomia fetal, muerte fetal.
- Placentarios : DPPNI, PP, Tu de cordon.
- Uterinos : cuerpo extraño (DIU), incompetencia cervical, malformaciones, miomas, sobredistencion, trauma cervical.
Etiologia: Infeccion, isquemia (ej : SHE y hipercoagulabilidad) y incompetencia cervical. Otros : sobredistencion uterina, anormalidad en la compatibilidad antigenica.
Infecciones: Sistemicas : neumonia, tifoidea, PA, BA, vaginosis bacteriana, gonorrea cervical. Infeccion intranmiotica : Existe un 12% de los emb que tienen cultivo (+) en LA, de estas 38% tiene corioamnionitis clinica, esto prod mayor refractaridad a tocoliticos, y mayor RPM (la endotoxinas de las bacterias y las citoquinas del huesped aum los PG). Los germenes son de la flora vaginal habitual : micoplasma, ureoplasma, fusobacterium, bacterioide, gardnerella, otros. La infeccion intramniotica se asoc a displasia fibropulmonar y leucomalacia periventricular.
Isquemia: uteroplacentaria : el aum la resistencia de la art uterina en doppler prod aum del riesgo de parto prematuro en 5x. Responden menos a tocoliticos. Son el 30% de los trabajo de parto prematuros.
DD: CU sin cambios cervicales: invasion microbiana de cav amniotica, coito resiente, cocaina o stress materno
- Cambios cervicales sin CU: incompetencia cervical.
- Prevencion: emb de alto riesgo: dism la activ fisica, contacto frec con evaluacion de activ uterina, tto patologia asoc, examen vaginal, eco dp de 24 sem cada 14 dias.
- Objetivo del manejo : prolongar el emb. Exito terapeutico : prolongar el emb hasta EG 34-37sem, peso mayor de 2500g, dism de la morbimortalidad perinatal.
Medidas generales :
- Hospitalizacion, reposo en cama, hidratacion ev (efecto tocolitico 2º a frenar ADH) (50% de las CU ceden).
- Evaluacion materna : evaluar FR epidemiologicos (50% de lo partos prematuros), evaluacion de vaginosis bacteriana, dilatacion del orificio cervical interno por eco transvaginal.
- Evaluacion fetal : calculo EG, estimacion de peso fetal, RBNE, Eco.
- Monitorizacion CU.
- Sedacion materna : diacepam, radotril.
- Laboratorio : hemograma (anemia), sedim y urocultivo, descartar neumonia / Secrecion vaginal : cultivo vaginal (micoplasma, ureoplasma, sterptococo B), test de aminas, pH, frotis.
- Descartar infeccion intramniotica:
Corioamnionitis clinica: fiebre > 38º en 2 controles, taquicardia fetal y materna, CU, flujo genital purulento, leucocitosis> 15.000. Diagn : fiebre y los primeros 2 criterios / invasion microbiana de la cav amniotica (presencia de germenes) : cultivo, gram, citoquimico (glucosa<> 50/mm3, IL-6) Pronostico evolucion neurologica.
Amniocentesis en prematurez:
Indicaciones: sospecha clinica de infeccion intramniotica, no responde a tocoliticos, fiebre de origen no precisado, coexistencia con foco sistemico, dilatacion cervical avanzada, actividad uterina (mayor de 60mmHg) sin cambios cervicales, sospecha de corioamnionitis.
Estudio de LA : Gram, recuento de blancos mayor a 50/mm3, glucosa mayor a 14mg/dl, IL-6 mayor a 11.3ng/ml.
Tratamiento : tocolisis, cerclaje, ATB en criterios de infeccion, corticoides.
Tocolisis : Ritodrina comprobado; fenoterol tb se usa pero no ha sido comprobado (no se usa salbutamol). Se retarda el parto en 48h. Este es el tiempo que se nec para la accion de los corticoides.
Otros tocoliticos : alcohol, sulfato de Mg, indometasina (antag PG), antag de Ca, atosiban.
Indicacion: Cu regulares persistentes y/o modificaciones cervicales progresivas.
Contraindicacion de tocoliticos : infeccion ovular, obito fetal, malf fetal (imcompatib con la vida), patologia materna grave (PE severa), dilatacion > 5cm, hemorragia grave, sufrimiento fetal.
Controversia : asociacion de drogas (no se usa), tocolisis oral (se cree que dism recidiva), tocolisis en RPM (no usar porque aum la infecciones).
Agonistas B: efectos adversos : inotropo y cronotropo (+), EPA, hiperglicemias, cetoacidosis, hipokalemia. Ej : fenoterol y ritodrine. Si responden continuar por 12h, llegando a menos de 4 CU en 60 min y en dilatacion vanzada continuar hasta terminar madurez pulm. Fenoterol :30ml/h ev aum la dosis 0.5ug/min cada 30min, infusion continua 4amp de 0.5mg cada una (10ml) en 500cc de SG5%. Ritrodine : 6ml/h ev aum la dosis 3mg/h cada 20min, infusion continua 5 amp de 50mg cada una en 500cc de SG5% Sulfato de Mg : solo en SHE. Efecto adversos : bochornos, hipotension, depresion y paro respitarorio (mayor de 12-14 mEq/L), en el feto ileo meconial. Nec evaluacion constante de ROT, diuresis y Fr.
Inhibidores de la Sintesis de PG : ICOX2 (sintetisa PGF alfa) Efecto adverso : cierre precoz del ductus arterioso y oligoamnios. Indometasina no es selectivo y no alt la funcion plaquetaria.
Bloqueadores de los canales del calcio : dism la intensidad de las CU. Efectos adversos : hipotension, inotropo negativo, dism del flujo uteroplacentario.
Antagonistas de los R-ocitocina : atosiban. Dism la accion miometrial y dism la lib de PG de la decidua y corion. Efecto adverso : nauseas, vomitos, cefalea, dolor toracico, artralgias Generadores de ON : gliceriltrinitrato.
Corticoides : dism las SDR por mb hialina (dism el riesgo en 50%), enterocolitis necrotizante, hemorragia intracraneana. Asi dism la mortalidad neonatal. Indicacion : trabajo de parto prematuro con menos de 34 sem y auscencia de madurez pulmonar. Se da entre 24-34 sem. El efecto se observa entre 24h-7d. Betametazona 12mg/d por 2d o dexametazona (aum leucomalasia periventricular) 6mg im c/12h por 4dosis. No se justifica la repeticion de los corticoides porque aum el RCIU, supresion suprarrenal, DBP SDR : quejidos, retraccion costal, aleteo nasal, hipoxemia, nec O2. Causas : taquipneas transitorias, neumonia, cardiopatia congenita, hipertension pulmonar, enf de mb hialina. EMH se prod mas de 50% en menores de 32 sem y 12% en 32-34sem de prematurez.
Cerclaje : imcompetencia cervical : tienen hx de aborto recurrente de 2º trim (menor de 26sem) cada vez mas precoz por dilatacion pasiva del cuello (sin CU). MC flujo vaginal, dilatacion del orificio cervical interno, mb ovulares protruyentes sin CU. Manejo : hospitalizar, reposo en trendelemburg, monitorizacion de la actividad uterina, cultivo de orina y cervicovaginal, amniocentesis (infeccion intramniotica contraindica el cerclaje) Cerclaje electivo : 12-14sem (dp de aborto espontaneo).
Diagnostico antes del embarazo : test de Hegar (# 8), histerosalpingografia (perdida de medio de contraste), sonda foley con 1ml Cerclaje Urgencia : mujeres embarazadas con dilatacion pasiva progresiva en eco transvaginal en ausencia de infeccion ATB amplio espectro post cerclaje por 10d.
Antibioticos : evidencia contradictoria de aum el emb, si dism la mortalidad infecciosa neonatal. Se usa en RPM, y sospecha de invasion de la cav amniotica pero en PP sin RPM es controvertido. Invasion de la cav amniotica con mas de 32 sem el manejo es interrumpir. Si es menor de 32 sem sin corioamnionitis clinica mantener el emb con corticoides. Si existe corioamnionitis clinica el manejo es interrupcion (sin imp EG). ATB : peni-quemi. Portadoras de streptococo B hemolitico grupo B tienen alta morbimortalidad perinatal y secuelas neurologicas. Se da ampicilina ev 2g 1 dosis, luego 1g cada 4h hasta el parto o tener un cultivo negativo.
Sobrevida neonatal : <1000g>
Asistencia de Parto prematuro : traslado in utero, evitar RAM, episiotomia amplia, neonatologia terciaria, op cesarea en podalica, cesarea corporal, parto vaginal en cefalica.
Vaginosis bacteriana : flujo vaginal grisaceo flocular de mal olor, asoc a aum ph vaginal (> 5.5), celulas de guia (c ep. Vaginal rodeadas de microog), olor a pescado al mezclarlo con KOH 10%, Gram y cultivo vaginal.
Confirmacion con gram de flujo vaginal. 50% RPM de pretermino y 64% tienen infeccion intramniotica. Nec amniocentesis y ATB sistemicos.
Amniocentesis en prematurez:
Indicaciones: sospecha clinica de infeccion intramniotica, no responde a tocoliticos, fiebre de origen no precisado, coexistencia con foco sistemico, dilatacion cervical avanzada, actividad uterina (mayor de 60mmHg) sin cambios cervicales, sospecha de corioamnionitis.
Estudio de LA : Gram, recuento de blancos mayor a 50/mm3, glucosa mayor a 14mg/dl, IL-6 mayor a 11.3ng/ml.
Tratamiento : tocolisis, cerclaje, ATB en criterios de infeccion, corticoides.
Tocolisis : Ritodrina comprobado; fenoterol tb se usa pero no ha sido comprobado (no se usa salbutamol). Se retarda el parto en 48h. Este es el tiempo que se nec para la accion de los corticoides.
Otros tocoliticos : alcohol, sulfato de Mg, indometasina (antag PG), antag de Ca, atosiban.
Indicacion: Cu regulares persistentes y/o modificaciones cervicales progresivas.
Contraindicacion de tocoliticos : infeccion ovular, obito fetal, malf fetal (imcompatib con la vida), patologia materna grave (PE severa), dilatacion > 5cm, hemorragia grave, sufrimiento fetal.
Controversia : asociacion de drogas (no se usa), tocolisis oral (se cree que dism recidiva), tocolisis en RPM (no usar porque aum la infecciones).
Agonistas B: efectos adversos : inotropo y cronotropo (+), EPA, hiperglicemias, cetoacidosis, hipokalemia. Ej : fenoterol y ritodrine. Si responden continuar por 12h, llegando a menos de 4 CU en 60 min y en dilatacion vanzada continuar hasta terminar madurez pulm. Fenoterol :30ml/h ev aum la dosis 0.5ug/min cada 30min, infusion continua 4amp de 0.5mg cada una (10ml) en 500cc de SG5%. Ritrodine : 6ml/h ev aum la dosis 3mg/h cada 20min, infusion continua 5 amp de 50mg cada una en 500cc de SG5% Sulfato de Mg : solo en SHE. Efecto adversos : bochornos, hipotension, depresion y paro respitarorio (mayor de 12-14 mEq/L), en el feto ileo meconial. Nec evaluacion constante de ROT, diuresis y Fr.
Inhibidores de la Sintesis de PG : ICOX2 (sintetisa PGF alfa) Efecto adverso : cierre precoz del ductus arterioso y oligoamnios. Indometasina no es selectivo y no alt la funcion plaquetaria.
Bloqueadores de los canales del calcio : dism la intensidad de las CU. Efectos adversos : hipotension, inotropo negativo, dism del flujo uteroplacentario.
Antagonistas de los R-ocitocina : atosiban. Dism la accion miometrial y dism la lib de PG de la decidua y corion. Efecto adverso : nauseas, vomitos, cefalea, dolor toracico, artralgias Generadores de ON : gliceriltrinitrato.
Corticoides : dism las SDR por mb hialina (dism el riesgo en 50%), enterocolitis necrotizante, hemorragia intracraneana. Asi dism la mortalidad neonatal. Indicacion : trabajo de parto prematuro con menos de 34 sem y auscencia de madurez pulmonar. Se da entre 24-34 sem. El efecto se observa entre 24h-7d. Betametazona 12mg/d por 2d o dexametazona (aum leucomalasia periventricular) 6mg im c/12h por 4dosis. No se justifica la repeticion de los corticoides porque aum el RCIU, supresion suprarrenal, DBP SDR : quejidos, retraccion costal, aleteo nasal, hipoxemia, nec O2. Causas : taquipneas transitorias, neumonia, cardiopatia congenita, hipertension pulmonar, enf de mb hialina. EMH se prod mas de 50% en menores de 32 sem y 12% en 32-34sem de prematurez.
Cerclaje : imcompetencia cervical : tienen hx de aborto recurrente de 2º trim (menor de 26sem) cada vez mas precoz por dilatacion pasiva del cuello (sin CU). MC flujo vaginal, dilatacion del orificio cervical interno, mb ovulares protruyentes sin CU. Manejo : hospitalizar, reposo en trendelemburg, monitorizacion de la actividad uterina, cultivo de orina y cervicovaginal, amniocentesis (infeccion intramniotica contraindica el cerclaje) Cerclaje electivo : 12-14sem (dp de aborto espontaneo).
Diagnostico antes del embarazo : test de Hegar (# 8), histerosalpingografia (perdida de medio de contraste), sonda foley con 1ml Cerclaje Urgencia : mujeres embarazadas con dilatacion pasiva progresiva en eco transvaginal en ausencia de infeccion ATB amplio espectro post cerclaje por 10d.
Antibioticos : evidencia contradictoria de aum el emb, si dism la mortalidad infecciosa neonatal. Se usa en RPM, y sospecha de invasion de la cav amniotica pero en PP sin RPM es controvertido. Invasion de la cav amniotica con mas de 32 sem el manejo es interrumpir. Si es menor de 32 sem sin corioamnionitis clinica mantener el emb con corticoides. Si existe corioamnionitis clinica el manejo es interrupcion (sin imp EG). ATB : peni-quemi. Portadoras de streptococo B hemolitico grupo B tienen alta morbimortalidad perinatal y secuelas neurologicas. Se da ampicilina ev 2g 1 dosis, luego 1g cada 4h hasta el parto o tener un cultivo negativo.
Sobrevida neonatal : <1000g>
Asistencia de Parto prematuro : traslado in utero, evitar RAM, episiotomia amplia, neonatologia terciaria, op cesarea en podalica, cesarea corporal, parto vaginal en cefalica.
Vaginosis bacteriana : flujo vaginal grisaceo flocular de mal olor, asoc a aum ph vaginal (> 5.5), celulas de guia (c ep. Vaginal rodeadas de microog), olor a pescado al mezclarlo con KOH 10%, Gram y cultivo vaginal.
Confirmacion con gram de flujo vaginal. 50% RPM de pretermino y 64% tienen infeccion intramniotica. Nec amniocentesis y ATB sistemicos.
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