Neumonía Multilobar Recurrente.

CASO CLÍNICO

Dr. R.H - Dra. I.Y.R

Dr. H.R

MD. GENERAL

Dr. P.R.

MD. ESPECIALISTA

UNIVERSIDAD DE SANTANDER (UDES)

BUCARAMANGA

Identificación:

Nombre: S. J. A. T

Edad: 51 años.

Genero: Masculino.

Raza: Mestiza.

Natural: Biani (Cundinamarca).

Procedencia y residencia: Floridablanca (Santander).

Ocupación: Tendero.

Estado civil: Casado.

Religión: Católica.

Fecha de Ingreso: 15 de Septiembre

Fecha de toma de datos: 4 de Octubre

Informante: Paciente - Esposa.

Confiabilidad: Buena.

Interrogador (a): Dr. R.H - Dra. I.Y.R.

Motivo de Consulta:
“Asfixiado, no podía ya casi ni hablar; tos y fiebre”.

Enfermedad Actual:
Cuadro clínico de 56 días de evolución, caracterizado por tos con expectoración blanquecina de inicio progresivo, de cantidad inespecífica, de 4-15 minutos de duración aproximadamente; dolor torácico tipo pleurítico de intensidad 3/5, asociado a tos; fiebre en los primeros 5 días del cuadro (no cuantificada en casa), que disminuye a la ingesta de antipiréticos. Por lo cual consulta el 24/08 (día 15), y se hospitaliza, en donde mejora su cuadro y se da de alta por M. Interna al séptimo día (día 22).
Paciente que reingresa (37día), con cuadro clínico caracterizado por tos sin expectoración, duración de 5-10 minutos, de inicio progresivo con predominio diurno, acompañado dolor torácico tipo pleurítico de intensidad 3/5, asociado a tos; fiebre (no cuantificada en casa), 38.2°C (16/09; 12h), 37.6°C (16/09;14h), 37.8°C (20/09), Disnea de pequeños esfuerzos (clase funcional III; que inicia el día 38), se atenuaba al reposo, se exacerbaba “cuando caminaba o se bañaba”, de predominio diurno, intermitente; perdida de peso de 12kg; sudoración, asociada a episodios febriles; hiporexia, adinamia.

Antecedentes Personales:

Patológicos :

No refiere: HTA, DM, Enfermedades cardiorespiratorias.

Farmacológicos:

Ceftriazona, Claritomicina.

Tóxicos: Fumador de 10 cig/día durante 20 años (dejó hace 18 años), Bebedor social de 8 cervezas hasta llegar a la embriagues, cada 8 días por 7 años.

Alérgicos: No refiere.

Traumáticos: No refiere.

Quirúrgicos: No refiere.

Hospitalarios: El 24 de agosto, durante 7 días.

Transfusionales: No refiere.

Exposiciones: Frecuentemente con el trabajo: al abrir la nevera. Combe(-) .

E .T .S.: Negativas

Antecedentes Familiares:

Padre: muerto por causa no especificada. Madre: muerta por IAM.

Antecedentes Socioeconómicos: El paciente vive en un área urbana; casa de material, de dos pisos, 4 habitaciones, 2 baños, 3 habitantes; cuenta con todos los servicios, sin zonas aledañas de contaminación y sin mascotas.

Revisión por Sistemas:

General: Astenia (hace 2 meses hasta hace 5 días).

Piel y Faneras: No refiere

Cabeza: cefalea (frontal, de comienzo súbito, de intensidad 3/5, dura +/-10min, disminuye a la ingesta de Advil, sin fenómenos asociados. Se presenta cada 2-3 meses).

Ojos: No refiere

Nariz: +/- 2 resfriados al año.

Oídos: No refiere: vértigo, otalgia, acúfenos ni tinnitus.

Boca: No refiere.

Garganta: No refiere: dolor faringeo, odinofagia, ulceras orales.

Cuello: No refiere: adenomegalias, ni masas, ni dolores.

Cardio-respiratorio: No presenta: ortopnea, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, dolor retroesternal, soplos.

Gastrointestinal: No presenta: náuseas, vómito, pirosis, eructos, disfagia, diarrea, Síndrome disentérico, estreñimiento, dolor abdominal.

Genitourinario: No presenta: dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, retención urinaria, incontinencia urinaria.

Venéreas: No refiere: ETS, secreciones uretrales, chancros, ni riesgo de exposición al SIDA.

Endocrino: No refiere.

Extremidades y Locomotor: No refiere.

Neuromuscular y Neuropsiquiátrico: Cefalea, cambio en el comportamiento tipo depresión (hace +/- mes y medio). No presenta: síncopes, lipotimias, cambios mentales, amnesia, afasia, desorientación, paresias, parálisis, parestesias, convulsiones, temblor.

Examen Físico:

Apariencia General:

Paciente en aceptables condiciones generales, se encuentra en bipedestación, su edad aparente concuerda con la real, alerta, orientado en espacio, tiempo y persona, memoria remota y reciente conservada, colaborador, febrícula, sin cuadro de dificultad respiratoria.

Constantes vitales: TA: 120/70 mmHg. T°: 37.5°C. FP: 88 x min. FC: 88 x min. FR: 20 x min.

Piel y faneras: Paciente con textura suave, moreno, afebril, con efélides por todo el cuerpo (de 1mm hasta 3mm de diámetro); cabello (entre cano) y vello de abundante cantidad, de implantación androide; uñas pálidas, onicogrifosis.

Cráneo

Inspección: Normocefálico, cabello de implantación androide, entrecano, no se observan masas ni cicatrices.

Palpación: Cabello delgado, no desprendible, no quebradizo, no se palpan masas ni depresiones, no hay puntos dolorosos, pulsos temporales presentes.

Auscultación: no se auscultan soplos.

Ojos

Inspección: cejas bien pobladas, normoimplantadas, pestañas sin alteraciones, no se aprecia edema palpebral, ojos centrados, conjuntiva normal, cornea normal, escleras subictéricas; reflejo fotomotor, consensual y de acomodación normales, movimientos oculares sin alteración.

Palpación: no dolor a la palpación.

Fondo de ojo: Papilas con bordes netos. Derecho e izquierdo con relación arterio-venosa normal, sin presencia de focos hemorrágicos.

Oídos

Inspección: Pabellones auriculares normoimplantados, no se observan masas ni cicatrices, sin signos de inflamación.

Palpación: no dolor a la palpación ni a la retracción.

Otoscopia: oído izquierdo con abundantes vibrisas, membrana timpánica blanquecina no permeable con presencia de cono luminoso. Oído derecho con abundantes vibrisas, membrana timpánica blanquecina no permeable con presencia de cono luminoso.

Nariz

Inspección: Tabique nasal centrado, sin signos de inflamación.

Palpación: sin puntos dolorosos.

Rinoscopia: Vestíbulos nasales sin zonas de hiperemia, abundantes vibrisas.

Boca

Inspección: Simétrica, lengua húmeda, rosada; no se observan lesiones; paladar normal; úvula centrada y faringe sin alteraciones.

Palpación: reflejo nauseoso presente.

Cuello

Inspección: Simétrico, no se observan masas, cicatrices ni pulsaciones anormales, no se observa ingurgitación yugular a 45° ni danza carotídea.

Palpación: No puntos dolorosos, no cadenas ganglionares, tiroides no palpable, pulsos yugular y carotídeos presentes.

Auscultación: Sin soplos.

Tórax

Inspección: Simétrico, sin lesiones dérmicas, no se observan masas; PMI no visible.

Palpación: no puntos dolorosos, no masas, frémito táctil en todos los campos, PMI palpable en 5to EI con LMCI.

Percusión: Matidez hepática desde el 5to EI derecho, campos pulmonares resonantes.

Auscultación: RsCsRs, no soplos; disminución del murmullo vesicular en 1/3 inferior del hemitórax izquierdo, frémito vocal sin alteraciones, sin crépitos ni sibilancias, no signos de consolidación ni derrames.

Abdomen

Inspección: Simétrico, con moderado panículo adiposo; no se observa circulación colateral, ombligo simétrico.

Auscultación: Rs Intestinales presentes, no se auscultan soplos.

Palpación: duro, poco depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda, no se palpan masas ni visceromegalias.

Percusión: timpánico en toda su extensión.

Genitales Masculinos

Inspección: No se observa atrofia, masas, agrandamiento, ulceraciones ni secreción uretral, fimosis.

Palpación: No dolor a la palpación, no masas.

Extremidades

Inspección: Simétricas, no se observan lesiones, ni masas.

Palpación: Pulsos presentes, no hay edema.

Osteo-articular: no alteraciones.

Neuromuscular: Paciente alerta, orientado en espacio, tiempo y lugar; memoria remota y reciente conservada. Reflejos osteo-tendinosos sin alteraciones; marcha y coordinación normal; no se observan movimientos involuntarios.

Sensibilidad: superficial, profunda y especial conservadas.

Fuerza muscular: Conservada.

Pares craneales: Sin alteraciones.

EXAMENES DE LABORATORIO

FECHA	24/08	15/09	28/09
Hb gr%	11.92	11.82	12.4
Hcto %	35.22	35.82	39.2
GB /mm3	11.770	10.82	9.030
PMN %	83.41	79.51	72.31
Linf %	9.72	12.72	16.52
Mon %	4.6	6.7	3.8
Eos %	2	0.8	7.21
Plaquetas /mm3	400.000	--	396.000
VSG mm / h	115	--	75

6/10
13.3
42.3
6.540
67.81
22.22
4.7
5
317.000
65 Uroanálisis Fecha 26/08 Color Amarillo Aspecto Ligeramente turbio Densidad 1.030 pH 5.0 Leucocitos 0 - 3 XC Eritrocitos 25 XC Proteínas Neg Glucosa Normal C. Cetónicos Neg Urobilinógeno 12 Bilirrubinas 3 Nitritos Neg Bacterias ++ Células Epiteliales 0 - 3 X C Química Sanguínea: FECHA 24/08 26/08 15/09 28/09 Glicemia mg/dl 74 -- 63 -- BUN mg/dl -- -- -- -- Creatinina mg/dl 0.58 -- 0.89 -- Bilirrubina T. mg/dl -- 2.89 -- 2.26 Bil. Directa mg/dl -- 1.5 -- -- Bil. Indirecta mg/dl -- 1.39 -- -- AST (TGO) U/L -- -- -- 118 ALT (GPT) U/L -- -- -- 134 Fosfatasa Alcalina U/L -- -- -- 768 Fecha: 28/09 Inmunología y marcadores: Proteína C reactiva mg/L 12 Serología: No reactivo Rx Tórax PA 15-09 Microbiología: KOH varios: Negativo. Cultivos varios: Tipo de muestra esputo. Cultivo de secreciones: 1)Klebsiella pneumoniae. 2)Enterobacter cloacae. Gram de secreciones varias: Reacción leucocitaria: >25 PMN XC Escasa cantidad de cocos Gram +. Moderados Bacilos Gram -. Antibiograma: 1: Sensible: Amikacina, Gentamicina. Resistente: Ampicilina, Cefotaxime, Ceftriazona. 2: Sensible: Amikacina, Gentamicina. Resistente: Ampicilina, Cefotaxime, Ceftriazona. BK: NO BACILOS ALCOHOL RESISTENTES, EN MUESTRA. Diagnostico: Neumonía Multilobar Recurrente. Evolución: Paciente que durante su estancia hospitalaria evoluciona satisfactoriamente