Anemia

Fisiológia: Desequilibrio entre las demandas y la oferta de O2 por pare del org, encontrándose una dism de la capacidad de transporte de O2 de la sangre.

Cuantitativa: disminución del volumen de los GR o de la concentración de Hb por debajo de los límites normales (2 desviaciones estándar por debajo de la ½ para edad y sexo).

Clasificación:

Fisiológia: 1) Hipoproliferativa, 2)hemolítica, 3)T. maduración eritroide (dismFe+, talasemias, anemias sideroblasticas), 4) T. maduración núcleo (def. A. fólico, B12).

Morfología: 1) Microcítica (<75fl), 2) Macrocítica (>100fl), 3) Normocítica (75-100fl).

Por amplitud de distribución de los eritrocitos (Normal: 11.5-15%; 1-4m:10.6-13.4%; 4-12m: 12.3-12.8%): 1) S. A. Homogéneo <15% (talasemias heterocigotos alfa y beta, hemorragias agudas, enf. Crónica, anemia aplástica). 2) S. A. Heterogéneo >15% (deficiencia fe+, deficiencia A. fólico, A. cél falciformes, A. Hemolítica autoinmune.

Anemia Hipocromicas normocíticas:

Dism Hg en GR (>1/3 Hipocromia), GR peq´ños; Se divide en 2 grupos:

1) Fe++ dism (ferropénica).

2) Fe++ alto (talasemia, saturnismo, infección, dism piridoxina, dism cobre y a transferrinemia congénita).

Anemia Ferropénica (4m-3a): x 1) ingreso inadecuado, 2) absorción defectuosa, 3) requeri/ aum, 4) mala utilización o pérdida exagerada. (Los fosfatos, fitatos, fibra de cereales, tanatos, ponifenoles y el calcio disminuyen la absorción de fe++). (El A. ascórbico, fructosa, citratos, carne de res y algunos aa aumentan su absorción).

Mala absorción por: aclorhidria, gastrectomías, gastroduodenectomias, S. mala absorción cong o adquiridos, y diarrea crónica.

Perdida de sangre x: disentería, enf hemorrágica crónica, varices esofágicas, lesiones ulcerosas del tubo digestivo, pólipos. Deficiencia de Fe por cardiopatía cong cianosante x aum en demandas, ó por deficiencia en transferrina.

Metabolismo: (Hierro de origen animal heme mejor absorbible que el de origen vegetal no heme, pues no requiere transformación iónica).

La 1/3 saturada de transferrina: hierro sérico, 2/3 no saturada: capacidad latente de saturación.

La suma de las 2: la capacidad total de saturación.

Relación entre fe sérico y capacidad total: % de saturación.

Se almacena: ferritina, y en menor proporción hemosiderina.

Nota: (Cuando la cant depositada de hemosiderina es grande los tej reaccionan con fibrosis: hemocromatosis).

El org humano cont 4-5 gr de fe++ (circulante+depósito+funcional). El circulante unido a transferrina 4mgr(0.7%); deposito 1gr(20%); funcionante, hemoglobina 2.5g(70%), mioglobina 0.4g (8%); heminas celulares 10mgr; cant mínimas de ferroflavopr-.

Eliminación: 0.5-1.5mg.

Clínica:

Palidez mucocutanea, cefalea, astenia, anorexia, irritabilidad, somnolencia, apatía, camb del comporta/ y cap de aprendizaje, taquicard, lipotimias, soplos funcionales y en casos severos ICC, esplenomegalia (10%).

Dx:

1ra (dism de Fe+ en la alimentación o aum del reqri/ como creci/ y dllo)

1) ferritina sérica (menor de 12nanogramos%).

2) En medula ósea (menos de 10% de sideroblastos).

2da (se agotan reservas de Fe+, haciéndose insuficiente y dism fe+ sérico y dism saturación de transferrina)

1) Fe sérico inferior 50%.

2) Indice de saturación de transferrina 16%, ferritina sérica baja.

(Nota: valor normal promedio 35ngr/ml, en anemia x def es menor 10ng/ml).

3ra % de sideroblastos en M. ósea menor 10%, saturación de transferrina menor a 16%.

Producción de eritroblastos dism así como tamaño del GR y su concentración de Hb… Anemia microcítica hipocrómica. Nota: el GR es el último en perder hierro.

E. Lab:

Hb, Hcto, extendido de sangre perif (microciticos- hipocromicos, poiquilocitosis, anisocitosis, basofilia difusa, punteado basófilo, distribución irregular de Hb), R. reticulocitos (bajos, normales o aum), CMHC (inferior 30%), VCM (inferior 70 micras cúbicas), Ancho de distribución eritrocitaria >17. Transferrina sérica aum, Índice de saturación de transferrina dism.

Dx%:

Anemia sideroblastica, talasemia, infecciones crónicas, deficiencia de piridoxina. Profilaxis: (riesgo antes 6m) 1-1.5mgr de fe elemental/k/d. (1-2g/k)

Nota: reqri/ de fe en niños: 1er año 1mg/k/d NT y 2mg/k/d en NPT y RN bajo peso. 1-10 años: 10mg/K/d, de 10 años en adelante 15-20mg/k/d.

Tto: sulfato ferroso oral 3-6mg/k/d antes de comidas, iniciar ½ dosis e ir aumentando. Dosis máx: 70mg/g, ala sem debe hacer aum Hb/Hcto y RR.

Parenteral: hierro dextrano (complejo de hidróxido férrico y dextrano) en solución 50mgr fe+ elemental/ml, dosis individual 25mg lactantes, 50mg preescolares, 100mg escolares; o formula: Hb normal-Hb inicial/100xvol sang(ml)x3,4x1,5. Nota: en caso de intoxicación Deferoxamina.

(Fe+ normal):

1) A. Sideroblastica: eritropoyesis inefectiva, secundaria a defctos cong en la producción de enz necesarias en la sint del heme, o adquiridas asociadas a enf malignas, inflamatorias, endocrinas, plomo.

Presenta sobre carga de fe, pues este no puede ser incorporado a los procesos por parte de la M. ósea. Encontramos grandes cant de sideroblastos (Normoblastos, policromatofilicos, acidofilicos: tinción azul de Pursia, gránulos sideróticos) circulantes en la M.O.

2) Talasemia: (a. hemolítica): defecto hereditario en la sínt de las cadenas de globina( alfa o beta); autosomico recesivo. La B talasemia mayor se presenta con viceromeg especial/ espleno. Los pact son dependientes de transfusiones, puede presentar acumulación de fe en tej con dllo de hemosiderosis (acumulación de fe como hemosiderina en tej) y hemocromatosis.

3) A. por infección: alt en el met del fe, provocada x rta inflamatoria, esta puede persistir 1m o más.

Fisiop: dism absorción fe, dism transferrina, falta de recepción de fe por M.O (x cambio del punto isoeléctrico del eritroblasto para transferrina), “secuestro” de fe como méc de defensa, para evitar que bact tomen el fe ( x ½ sist fagocítico mononuclear en forma de compuesto Apolactoferrina).

Nota: la capacidad de saturación de la transferrina esta dism y el fe de los depósitos están aum.

Anemias Macrocíticas:

Eritrocitos anormal/ grandes. VCM >100micras cúbicas.

Clasificación:

Megaloblásticas (heterogéneas), No megaloblásticas (homogéneas).

Megaloblásticas: Extendido de sangre (macro-ovalocitos e hipersegmentación de neut, poiquilocitosis, anisocitosis, leucopenia, metamielocitos, bandas gigantes), mielograma (hiperplasia de la línea roja de tipo megaloblástico).

Nota: los megaloblastos son eritroblastos con disarmonía entre la maduración del núcleo y el citoplasma x def en sint DNA. Por lo tanto el proceso de maduración del eritrocito se frena. Saliendo a circulación con un vlmen mayor que el de su homologo.

 Deficiencia de A. fólico: ((x def: a) dieta (leche de cabra, no veg frescos, lactantes cuyas madres tienen def de a. fólico; o, aum demandas RNPT, anemias hemolíticas crónicas, enf. malignas); b) absorción (Enf. Intestinal crónica, tto con drogas, antimetabolitos “metrotexate y su derivado activo: tetrahidrofolato”, inhibidores de dehidrofolatoreductasa “trimetropin”, anticonvulsivantes “difenilhidantoína sódica”); c) perdidas aum; presencia antagonistas)).

Fisiop: absorción de folatos: duodeno y yeyuno, entrando a c. portal (5metiltetrahidrofolato). Folato total en el org: 70mgr (1/3 hig; se excretan en orina 5mgr/d).

Clínica: sint inespecífica (S. carencial). Dx: CH, R. plaqtas, reticulocitos, M.O (anemia, hipersegmentación de los neut, macrocitosis).

Examen de M.O (eritropoyesis megaloblastica). Niveles séricos de folato (<3ng/ml son bajos, límite 3-5ng/ml; normal: 5-20ng/ml). Dx%:

Deficiencia de B12. Profilaxis: requerimientos en niños 25-50mcg/d. Tto: A. folico V.O 0.1-0.2 mgr/d. en la practica se utiliza 1mg/d se espera rta de retuculocitos en 48h, y aum de Hb en 7d. duración del tto: 3-4 sem. Acido folínico: se reserva para combatir efectos tóxicos de inhibidores de dehidrofolatoreductasa (metotrexate, pirimetamina).

 Deficiencia de Vit. B12:

Causas:

1) ingesta inadecuada (vegetarianos estrictos, lactantes con madres con def).

2) def en la absorción (alt en la secreción del factor intrínseco o alt en la abs en el intestino delgado “ileon”).

3) def en el trasporte.

4)def en el metabolismo.

Nota: más común: S. malaabsorción por def anatómicos o inflamatorios.

Clínica: comienzo insidioso, palidez, letargia, glositis, diarrea episódica o continua, apatía, irritabilidad o evidencia en el retraso en el dllo, severo: mov. Atetoides, hipotonía, perdida de reflejos. Niños mayores: sx degeneración dorsolateral de la medula espinal, parestesias de manos y pies y dificultad en marcha; sint de neuropatía periférica asociada con degeneración de cordones posteriores y tractos lat de la médula espinal.

Nota: Niveles séricos de B12 normales 200-800pg/ml. Reqri/ niños menores: 0.1mg/d. Tto: depende la causa; 50-100mg 3veces/d. IV 200-1000mg/mes. Nota: Rta de reticulocitos aum en 3-4d, pico máx 6-8d, y baja gradual/ a lo normal en aprox 20d.

Anemias Normo-Normo.

Recuento de reticulocitos: V. normal 0.5-1.5% de los GR contados, o # absoluto de 25000-75000mm3.  Reticulocitos Bajos: A. por defecto en la producción. Debe practicarse aspirado de M.O, y el mielograma mostrara:

1) Eritropoyesis normal: corresponde a proceso infeccioso crónico; con cél extrañas: linfoma ó histiocitosis, los cuales pueden no alt marcada/ la eritropoyesis.

2) Eritropoyesis disminuida o ausente:

         a)Tej. Eritropoyetico sustituido por cél extrañas, metastásicas o reticuloendoteliosis, o parasitada por leishmania donovani.

         b) sust x cél inmaduras (linfoblastos, mieloblastos, monoblastos=leucemia).

         c) ausencia: 1) toda la M.O (aplástica); 2) restringe a solo línea roja (a. hipoplastica cong), casos adquiridos como eritroblastopenia y la a. x def de piridoxina.

 A. aplástica: Pancitopenia en la M.O; severidad:

1) aplástica severa <1% reticulocitos, paqtas <20000xml, recuento de granulocitos en #absoluto menor de 500xml. 1) A. A. cong o Fanconi Autosómica recesiva. Consanguinidad fam (10-20%).

Clínica:

Se dlla 4-12años o iniciarse desde nac o más tarde después de los 30ª.

Anomalías cong asociadas (talla baja, bronceado, anomalías esqléticas, hipogenitalismo, microcefalia, microftalmia, estrabismo, ptosis, nistagmus, anomalías de orejas, sordera, RM, anomalías renales y card. (25-50% sin anormalidades; y aumento de incidencia en leucemia aguda miel o monoblastica).

Dx:

hist familiar(+), anorm cong, elevación Hb fetal o cambios citogenéticos característicos.

Aspirado de M.O ( hipocel y reemplazo x grasa, focos de hematopoyesis en distintas partes con predominio de precursores eritroides con disociación núcleo-citoplasma y cuadros megaloblásticos). Pancitopenia. El Dx prenatal es posible en cultivo de líq amniótico y biopsia de vellosidad coriónica.

Tto: soporte con transfusiones de GR y plaqtas, esteroides (prednisona), andrógenos (oximetenolona), trasplante de M.O. Pronostico 65% sobreviven libre de Enf.

2) A. A. Adquirida:

causa: exposición a sust mielotóxicas (cloranfenicol, AINES, sulfonamidas, anticonvulsivantes, cimetidina, ranitidina, clorpromazina, tolbutamida, sales de oro; virus: hepatitis, parvovirus B19, Epstein Bar, VIH, Flavivirus, Rubéola, Sarampión; otros: radiación, benceno, S. mielodisplásicos, timoma, hemoglobinuria paroxística nocturna, hipoinmunoglobulinemia.

Nota: en la mayoría de los casos es idiopática (autoinmune).

Fisiop: daño en cél madre totipotencial o en su descendencia inmediata en el nivel de progenitores (= pancitopenia por falta de sustratos).

Clínica: 1ro, S. hemorrágico (petequias, equimosis y epistaxis, neutropenia con infecciones intercurrentes y final/ manifestaciones anémicas. NO visceromeg.

Nota: la hemorragia y las infecciones son la causa más frecuente de muerte en estos pact.

Dx: aspirado: hipocél con grandes áreas de grasa.

Tto: transfusiones GR y plaqtas; corticosteroides megadosis, metilprednisolona 30mg/k/d, o dexametasona 2.8mg/k/d en solución de dextrosa al 5% en 1h x3d consecutivos. Transplante de M.O (sobrevida 5ª). Inmunoterapia: Globulina antitilinfocítica y antitimocítica. Fact de creci/ hematopoyético: Fac. estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (FSC-GM) similar a la IL3 con capacidad de estimular crecimiento de las respectivas series.

Nota: si la lesión es en CMT no tendrán ninguna función. Otros: andrógenos, eritropoyetina, inmunosupresores (ciclofosfamida, ciclosporina A), litio, aciclovir, plasmaferisis y danazol.

 Aplasia pura de la serie roja:

1. S. Diamond Blackfan: Autosómica dominante y autosómica recesiva.

Clínica:

primeros 6m, con anemia severa, asociada a malformaciones cong (micro y macrocefal, hipertelorismo, labio leporino y paladar hendido, atrofia tenar e hipotecar, talla baja, pulgar trifalangico, escleras azules, glaucoma, epicantus, cataratas, microftalmos y estrabismo, agenesia renal, riñón en herradura, duplicación renal, luxación cong de cadera y malf card cong).

Nota: asociado a LLA, leucemia promielocitica, leucemia megacariocitica aguda y Ca hepatocel.

Fisiop: No se conoce (pero: alt en cél progenitoras de la serie eritroide (UFC-E), falta act eritropoyética en sangre y en M.O (a pesar de las cifras altad de eritropoyetina; y dism en la sensibilidad a la IL3.

Dx: anemia, reticulocitopenia, Hb fetal elevada, antigeno i aum.

Tto: transfusiones GR, corticoides (prednisona y metilprednisolona) en dosis altas. Transplante de M.O. Pronostico: 70% remiten con esteroides, 30% no responde a esteroides, 20% remision espontanea a los 7a, 15% fallece a los 10a ( sobrecarga fe x transfusiones repetidas, neumonías o sepsis).

Nota: sobrevida 30a.

 Reticulocitos Altos: hemorragia o hemólisis.

 Anemias Hemolíticas:

aum en destrucción de eritrocitos, aum en reticulocitos. Estudio.

1)CH con extendido,

2) Recuento Reticulocitos (aum),

3) prueba de Coombs directa si es (+) indica: a) a. isoinmune (inmunización en el neonato, b) transfusión incompatible, c) a. hemolítica autoinmune. Si es (-) indica: a) defecto extracorpuscular (qmaduras, tóxicos, infecciones, válvulas protésicas, Qx cardvasc, S. urémico-hemolítico, hiperesplenismo, def Vit E); b) def intracorpuscular.

4) Prueba de fragilidad osmótica: a) curva hacia isotonicidad: def de memb del GR= Esferocitosis hereditaria. b) curva hacia hipotonicidad (hemoglobinopatías: a. cél falciformes, hemoglobinopatía C, S. talasemico); c) curva normal (def enz : glucosa 6P deshidrogenada).

5) electroforesis de Hb. Nota: el promedio de vida esta dism a 20-30d, aum de act de M.O (hiperplasia eritropoyética) y dism o inversion de la relación mieloide-eritroide, reticulocitos perif aum, hiperbilirrubinemia (indirecta), ictericia, esplenomeg, crisis aplasicas como episodios transitorios de la M.O, autolimitada y duración 10-14d.

Esferocitosis hereditaria (EH): aum de la fragilidad de la memb del GR x def en pr- estructurales con formación de microesferocitos. Autosómica dominante, 25% mutaciones espontáneas, más frect. En blancos.

Fisiop: anormalidad en la espectrina, llevando a aum de permeabilidad de Na, fragmentación más facil del GR, dism del área de superficie al pasar x microcirculación (más esférico y menos flexible: mayor hemólisis al pasar por el bazo).

Clínica: variable.

1) EH neonatal 50% (prueba de resistencia osmótica con incubación).

2) EH severa %5(dependen de transfusiones). EH benigna 20-30%, asintomática (ó hemólisis mínima y leve esplenomeg sin anemia). Complicaciones: cálculos biliares, hemocromatosis, retardo creci/, ulceras en piernas.

Exámenes: Hb/Hct dism(hb:6-10gr); RR altos (promedio 10%); Bilirrubina alta (indirecta 50-60%); extendido de sangre periférica (microesferocitos, sx hemólisis “policromasia, poiquilocitosis, esquistocitos). Prueba osmótica (izq) isotonicidad. CHCM aum, mayor 36%.

Tto: esplenectomía (con reticulositos >25%; antecedentes familiares de enf. vesicular) Nota: edad ideal de esplenectomía >6ª pero se puede 3-6ª. Aum Riesgo de sepsis 35% de los cuales el 60% mueren. Tto de soporte: transfusiones, a. fólico 1mg/d, tto de infecciones.

A. cél Falciformes: formas homocigotos de la enf, > raza negra. Anomalía estructural de la Hg por la sustitución de un aa.

Nota: la presencia de HnS sola no es sinónimo sta entidad. Autosómica dominante en el caso heterocigoto(rasgo), autosómica recesiva en el caso homocigota (enfermedad). Nota: el gen; sint de HbS se localiza en cromosoma 11.

Fisiop: Hb S: el a. glutámico es remplazado x valina en la posición 6 de la cadena B. lo que reduce los bastones largos, deformando la cél que de biconcava pasa a falciforme. Fact que causan siclaje: baja tensión de O2, ph, concentración de HbS.

Nota: GR mide 8 micras, y debe pasar diámetros hasta de 2 micras, los GR falciformes no son capaces de hacer esto= estasis circulatoria.=. hipoxia. La vasooclusión extensa lleva a necrosis y dolor.

Se aumenta la susceptibilidad a infecciones x falta de bazo y def en la act del complemento.

Clínica: sintomatología después de 6m (x efecto protector de Hb fetal).

Crisis:

a) anémicas: 1) secuestro esplenico <5ª. 2) Aplásticas, 2rias a infecciones, con reticulositos dism 2%. 3) hiperhemolíticas: ictericia, reticulocitos altos, 2rias a infecciones, fármacos oxidantes.

b) Vasoclusivas: 2rias infección, fiebre, deshidratación o acidosis.

Pronostico: manejo act 85% sobreviven a 20años. Causas de muerte infecciones (sepsis, meningitis), con un pico 1-3años; la falla org a nivel de corazón, híg o riñón y trombosis de vasos(ACV).

Examenes: Hb/Hcto dism. Extendido (1. Homocigotas: policromasia, GR fragmentados, cél diana, poiquilocitosis, normoblastos, depranocitos, cuerpos de HowellJoly; 2. Heterocigotos: extendido normal); reticulocitos altos 20% o más.

Tto: a fólico 1mg/d crisis durante 2-3sem. O2 hipoxia, hidratación, bicarbonato de sodio, analgésicos (AINES, acetaminofen, codeína, morfina). Crisis aplásica: transfusiones y tto de infección (penicilina).

A. Hemolítica autoinmune: Ac contra uno de sus propios Ag de memb del GR. Pico incidencia 4ª. Inicio debajo de los 2ª ó después 12ª. Nota: 2 ac antiglóbulos R que producen hemólisis: IgG y IgM. Antecedentes familiares de otras enf autoinmunes.

Puede ser benigna (aguda, transitoria, en lactantes y niños peqños, precedida de infección r/toria, buena rta a esteroides, baja mortalidad y recuperación en 3m) o fulminante (crónico, frect se asocia a enf sistémicas, rta variable a esteroides, mortalidad 10%).

Ac IgG: ac act máx a 37°C, no requieren complemento para su act, se necesitan muchas moléculas para act el complemento, dirigidos a Ag RH, los GR son depurados x macrófagos esplénicos.

Idiopática 50%, puede asociarse a infecciones como TBC, CMV, colitis ulcerosa, fenómenos hemolíticos x fármacos, y a púrpura trombocitopénica autoinmune.

Nota: conforma con esta última el S. de Evans.

Exámenes: Coombs + de amplio espectro (IgG o IgG+C3) en la memb del GR; esferocitos ++++.

Nota: responde a tto corticoide durante 3-4sem. A veces requiere esplenectomía o inmunosupresores, también gamaoglobulina EV. Transfusiones de GR lavados solo si amenaza la vida del pcte.

Ac IgM: ac fríos o criohemaglutininas con act máx 0-30°C, requiere complemento para su actividad. Una sola molécula de IgM act complemento. Dirigidos a Ag I, los GR son depurados por los macrófagos hepáticos.

Enf concomitantes: neumonía x mycoplasma pneumoniae, mononucleosis, CMV, parotiditis, leucemia linfoide crónica, linfomas, LES. Exámenes de lab: Coombs no gama o C3 en memb del GR, títulos altos de criohemaglutininas, esferocitos +, se observa hemólisis desencadenada por frío y fenómeno de Raynoud. Nota: no responde a tto con esteroides a dosis convencionales, se necesitan megadosis; se ha utilizado plasmaféresis con beneficio a breve plazo.