Neumotórax

Aire en la cavidad pleural por lesión en el parénquima pulmonar. Prod colapso de este parénquima en > o < grado. El grado de colapso y la reserva f(x) resp determinarán el compromiso resp.

Clasificación:

• Espontáneos 1º: pac sin antec pulmonares, y una vez que se reexpande el pulmón, éste no hay anormalidad en la RxTx.
• Espontáneos 2º: complicación de una enf del parénquima pulmonar, ej. Enfisema pulm, presencia de bulas, infec, TBC, cancer, etc. La ruptura alveolar diseca entre el parenquimna pulm y sistema bronquial hasta encontrar pleura visceral. Tambien pueden haber ruptura de adherensias pleurales.
• Traumáticos: cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego.
• Iatrogénicos: instalación CVC o toracocentesis ya sea con fines diagn o tto.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Frec en hombres jóvenes de consistencia longilineos que tienen vesciculas congenitas (blebs) que general% son apicales.

• Sx: dolor de tipo pleural de instalación súbita en reposo o en ejercicio, dism con las hrs y sólo se reproduce en la inspiración profunda / disnea dependiendo de la reserva respiratoria.
• Ex físico: varia desde cambios mínimos a dism MP, aum del timpanismo e hipersonoridad, leve dism de la expansión torácica, en el hemitorax.
  

1. En le neumotórax espontáneo 2º, se agregaran Sx y signos propios de la enf pulmonar de base. Magnitud del colapso pulmonar: mínimos <> 35%.

Nota: El neumotorax se reabsorve 1.25% de este/d

MÉTODOS DE ESTUDIO:

• RxTx o RxTx en espiracion o en decubito lateral (ve neumotorax pequeños).
• Lo clasifica en Mínimo, Moderado o Extenso.
• TAC torácica en politraumatizados o con trauma torácico severo o donde la radiografía no es suficiente.

TRATAMIENTO:

• Tto conservador: neumotórax mínimo y sin antec de patología pulmonar y estables, control ambulatorio cada 15d.
• Neumotorax minimos en LCFA, en sintomaticos o en IResp nec pleurostomía o drenaje pleural.
• Los moderados y extensos requerirán siempre pleurostomía.

Drenaje pleural: LAA o LAM 4º-5º EIC tirando el tubo hacia arriba. Al puncionar la piel debe estar traccionada hacia arriba para que al sacar el drenaje la piel caiga y no quede comunicado la cav con el exterior. Elimina el neumotórax al reexpandir el pulmon y permitir que la zona dañada contacte con la pared torácica, lo que lleva a detenerse la fuga de aire.
Complicacion de la reexpancion: edema exvacuo (SDRA unilateral), sospecharlo en pac con neumotorax por largo tiempo y se evita al drenarlo lento.
Precausiones al sacar el drenaje para evitar reproducir un neumotorax, sacar en espiracion + valsalva (hace presion (+) en la pleura)
Pronostico: 1er episodio de un neumotórax espontáneo 1º, 30% recidivan. Los neumotorax 2º recidivan con > frec.
Indicacion de Qx:

1. 2º episodio de neumotórax (posibilidad de un 3er episodio es de 70%).
2. 1er episodio con neumotórax a tensión.
3. Persiste fuga con tto efectivo > 4d (neum persistente).
4. Razones laborales por sometido a grandes presiones (ej. Pilotos de aviones, buzos, etc.), o a condiciones especiales (ej. Andinistas, veleristas, etc.).
5. Neumotorax 2º (si es pac es apto para Qx).
6. Neumotorax bilaterales.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:
Videotoracoscopia con resección endoscópica de la zona dañada o escarificación pleural, especial% en pac jovenes.
La pleurodesis o sellar la cav pleural con irritantes (bleomicina, tetraciclina, Talco) prod que sea imposible entrar al parenquima pulm via percutanea. Se usa en nemotorax en pac con LCFA.
Resultados buenos: disminuye la recidiva de 70% a 3%, funcional y estético. Si se prod un neumotorax este no sera hipertensivo por su escaso volumen.
Toracotomía: > estadía hosp, > dolor y una cicatriz de > tamaño.

NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
El mec de producción de la lesión produce un efecto de válvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural, lo que comprime más el pulmón afectado. Produce un desplazamiento del mediastino, lo que desvía grandes vasculares, lo que con lleva a una dism de la ventilación, aumenta el shunt V/Q, dism la oxigenación, dism el GC y puede llevar a un colapso hemodinámico brusco.
Es una emergencia resp. Sx y signos: cianosis, taquicardia, taquipnea, injurgitacion jugular, pulsos debiles, hipension, timpanismo y pueden irradiarse ruidos del pulm contralateral.
RxTx: mediastino desplazado, diafragma planos, signo del surco (pac entubados no se les desvia el mediatino, pero se destaca un aum del angulos costodiafgragmatico), aum espacio intercostales ipsilaterales.
Tto: puncionar el espacio pleural 2º EIC LMC, por arriba de la costilla, con una aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosf, con lo que se compensa la parte HD y se procede a tratar con una pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto.

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO
Trauma: cerrado por aum brusco de la presión en el parénquima pulmonar o complicación de fracturas costales./ abiertos por arma blanca o de fuego.
Tto, es igual que en los espontáneos, con la salvedad de que todo neumotórax en pac que tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o VM), debe ser drenado por pleurostomía por el riesgo de convertirse en neumotórax hipertensivo. Igual consideraciones para neumotórax iatrogénico.